德阳市城镇职工补充医疗保险暂行办法

第一条 为分散基本医疗保险参保人员患重大疾病的高额医疗费用风险，减轻住院医疗费用负担，提高医疗保障水平，根据国务院和省政府的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加城镇职工基本医疗保险的人员，应在基本医疗保险关系所在的医疗保险经办机构参加城镇职工补充医疗保险。

第三条 全市城镇职工补充医疗保险由市医疗保险局以再保险方式向商业保险公司统一投保，通过政府采购统一确定一家商业保险公司承保全市城镇职工补充医疗保险。

第四条 城镇职工补充医疗保险待遇及赔付标准

(一)住院补充医疗保险：参保人员在一年保险期内生病住院时发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按基本医疗保险规定报销后，再由承保公司赔付90%，年赔付的最高金额为20万元。计算公式如下：住院补充医疗保险赔付金额=（住院医疗费用总额-自费及部分自付的医疗费用-所住等级医院基本医疗保险起付金额-基本医疗保险已支付金额）×90%。参加住院补充医疗保险的人员，参保后连续缴费且没有发生住院医疗费用报销的，连续缴费每满一年增加赔付比例0.5个百分点，连续计算的最高赔付比例为100%；享受赔付后，连续缴费增加的赔付比例从享受赔付后重新计算。

（二）大病补充医疗保险：参保人员在一年保险期内生病住院时发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按基本医疗保险规定报销达到最高支付限额以上的费用，由承保公司赔付报销90%，年赔付的最高金额为20万元。计算公式如下：

大病补充医疗保险赔付金额=（当年累计住院医疗费用总额-累计自费及部分自付的医疗费用-累计基本医疗保险起付金额-当年封顶金额÷本人报销比例）×90%。

（三）参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗发生的门诊医疗费用，按住院费用纳入补充医疗保险赔付范围。

第五条 补充医疗保险费的筹集

（一）市、县（市、区）城镇职工基本医疗保险基金上年结余率超过15%的，可以为每个参保人员建立大病补充医疗保险，大病补充医疗保险费从结余基金中缴纳。

上年欠缴城镇职工基本医疗保险费的单位和个人，不享受大病补充医疗保险费补助。

（二）为减轻医疗费用负担，提高医疗保障水平，在统一建立大病补充医疗保险制度的同时，机关、企事业单位和城镇个体劳动者、灵活就业人员，以及破产改制企业的退休人员，应继续参加住院补充医疗保险。住院补充医疗保险费在扣除大病补充医疗保险补助费后，由参保单位或参保人员缴纳。

（三）承保本市补充医疗保险的商业保险公司和住院、大病补充医疗保险缴费标准，原则上按照政府采购办法统一公开招标确定。

在承保期内，因基本医疗保险政策调整或发生重大情况确需调整补充医疗保险缴费标准的，由市劳动和社会保障局、市财政局提出意见，报市政府审定。

第六条 有工作单位的城镇职工和退休人员应随所在单位统一参加住院补充医疗保险，医疗保险机构不受理有工作单位的职工个人参保。无工作单位的个体劳动者和灵活就业人员以及破产、改制企业移交社会管理的退休人员，可以以个人身份到医保关系所在的医疗保险机构申报参加住院补充医疗保险。单位整体参加住院补充医疗保险的，其保费原则上由单位缴纳，或由单位和职工（包括退休人员）个人合理分担。在职人员分担部分由所在单位代扣代缴，退休人员分担部分由所在单位统一委托社会保险机构在本人的养老金中代扣代缴。

第七条 补充医疗保险费按年征集，一次性缴纳，当年的保险费原则应在上年12月份内缴纳。外出务工的灵活就业人员和单位整体参保缴费的，保费缴纳最晚不超过当年3月25日。破产、改制企业移交社会管理的退休人员参加住院补充医疗保险，可在当年3月25日前自行到医疗保险机构缴费，也可委托社保机构从本人养老金中代扣代缴。

第八条 补充医疗保险的保险期为一年，按时参保缴费后，享受补充医疗保险待遇的时间从1月1日起至12月31日止。参保后连续缴费的，其享受补充医疗保险的时间可以连续计算。

第九条 住院补充医疗保险对个体参保人员实行6个月免责期。即以个人身份初次参加住院补充医疗保险或中断参保后又续保的，其参保后六个月内发生的住院医疗费用不纳入住院补充医疗保险赔付范围。单位整体首次参保的，在保险期内，参保员工发生的住院医疗费用，按本办法第四条一款规定给予赔付。

第十条 补充医疗保险赔付办法：

（一）参保人员在市内定点医院因病住院发生的医疗费用，原则上由定点医院直接结算。应由参保人员个人负担的费用，在出院时由个人与定点医院结算付清；应由基本医疗保险和补充医疗保险赔付的费用，由定点医院（与参保人员结算后）按月向医疗保险机构结算。

（二）参保人员在市外定点医院住院发生的医疗费用由个人全额垫付，出院时凭出院证、有效发票、医疗费用明细清单，到医疗保险机构申请审核支付基本医疗保险报销额和补充医疗保险赔付额。在市外定点医院就医时，应按本市基本医疗保险规定办理备案申报手续。

第十一条 参加了《德阳市城镇职工补充医疗保险办法一》，又参加了本办法规定的补充医疗保险的人员，可以合并报销住院医疗费用。在基本医疗保险和本补充医疗保险赔付后，再按办法一的规定报销，合并赔付的金额不得超过住院费用总额。

第十二条 参保人员对医疗保险机构办理补充医疗保险赔付有异议的，可申请复查、复审。对赔付发生争议时，可按行政复议有关规定，向上级有关部门申请行政复议。

第十三条 本办法从2009年1月1日实施，原《德阳市城镇职工大额补充医疗保险和住院补充医疗保险试行办法》（德办发[2002]61号）同时废止。

第十四条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。